방문 및 서류 요청 근거
"진료기록 열람 및 사본 발급 동의서"와 "진료기록 열람 및 사본 발급 위임장"에 사인을 해줄 것을 요청
보험업감독업무시행세칙과 생명 및 질병·상해보험 표준약관에는 아래와 같은 내용이 포함, 표준약관은 계약자가 보험사의 조사 요청에 동의하도록 정하고 있다. 보험금을 청구할 때 보험사에 제출하는 "보험금 청구를 위한 필수 동의서"에도 진료기록 등 개인 정보를 보험사에 제공하는데 동의하도록 되어 있습니다. 위와 같은 약관의 규정과 동의서를 근거로 보험사는 보험사고 등의 조사를 위해 환자의 병원기록 등을 요청
요청 서류 항목
| 요청 서류 | 설명 | 추가 |
| 병원기록에 대해서는 | 조사에 필요한 정도의 대상 병원과 기간을 적정히 특정하여 동의하는 것이 좋겠습니다. 개인적으로 숨길 수 없는 사실은 공개를 하고, 인과관계의 부존재 등 다른 보상 논리와 근거로 보험사를 설득하는 것이 옳다고 생각합니다. | 그리고 건강보험공단의 요양급여내역, 국세청 연말정산 자료 중 의료비 내역은 본인만 열람이 가능한데, 보험 가입자가 이를 발급받아 보험사에게 제출할 의무는 없습니다. 그러나 소송이 제기되었을 때는 모든 자료가 법원에 공개될 수 있습니다. |
| 다른 병원에 의료자문을 보내자는데, 동의해야 하는지? | 보험사에서 자문병원에 비용을 대기 때문인지 몰라도 보험사 측에 유리하게 자문 결과가 나오는 경우가 압도적으로 많습니다. 불리한 자료를 만들 바에는 소송을 제기해서 법원을 통해 랜덤하게 지정받는 의사를 통해 감정을 받는 것이 낫다고 생각합니다. | |
| 절대 사인하면 안 되는 서류도 있다. | 보통 "보험금 산정 결과에 따른 지급요청서" 혹은 "손해사정에 따른 진행(지급)요청서"라는 제목을 가진 서류 보통 그 안에는 내가 보험금을 받지 않고 포기하겠다는 내용과 앞으로 소송도 제기하지 않겠다는 내용이 적혀 있습니다. 보험금을 아예 안 받아도 된다는 각서를 써주는 꼴이므로 반드시 해당 내용을 자세히 읽어보시고, '보험금을 포기한다.', '면책처리에 동의한다.', '000 위반 사실을 인정한다.' 등의 내용이 적혀 있다면 절대 사인을 하시면 안 됩니다. |
보험사가 요구하는 여러 서류들에 대해서 동의를 해야 하는지에 대해서 살펴보았습니다. 보험조사가 시작된다는 것은 보험사가 쉽게 보험금을 주지 않겠다는 뜻이니, 가급적 보험금을 청구하기 전에 전문가와 미리 상의해보시는 것을 추천 |
대응 전략
먼저 질병치료의 목적과 관련해서, 암환자의 경우 일부 장기를 제거하거나 항암제를 투약하는 과정에서 여러가지 부작용이 나타날 뿐만 아니라 신체의 면역력도 급격히 저하됩니다. 면역치료와 관련된 주사제의 경우 그 자체로 항암효과가 있다는 연구도 있고, 항암제로 인한 부작용을 완화시키는데도 도움이 되며, 계속적으로 항암치료를 받기 위해 신체 상태를 회복하는데도 유용합니다. 그러니까 보험금지급을 위해서 암의 직접 치료라는 요건이 필요 없는 실비보험에 있어서는 보험금이 지급되는 것이 타당하다고 생각합니다.
그외 보험사의 나머지 주장에 대해서도, 면역치료에 대한 의학적 근거도 상당히 존재하고, 표준치료에 대해서만 보험금을 지급한다는 약관의 규정도 없습니다. 실손의료비 보험에 가입한 가입자는 건강보험을 통해 기본적인 치료를 받고, 이에 더 나아가 실손의료비 보험으로 건강보험이 보장하지 않는 더 다양하고 추가적인 의료 서비스를 받을 목적으로 보험에 가입하였을 것입니다. 그런데 표준치료에 대해서만 보험금을 지급하겠다뇨.
조사? 미팅 당일
손해사정사 주장에 대한 그 근거와 내용을 물어보자!
보험금 지급 사유 조사와 그 근거
> 지급될 보험금의 액수가 크거나, 가입한 지 3년이 되지 않은 계약이거나, 기존에 보험금이 계속 지급되어 누적된 보험금 액수가 큰 경우
마스크쓰고 몸살있고 기운이 없어 말할 기운도 없는 모습
약만 먹으면 몸이 매무 좋지 않아 면역주사로 겨우 버티고 있다.
수술이후 회복을 잘 하고 있지 못하고 있다. 일상생활이 불가능하여 복직도 못하고 있는데
주사 없이는 정상생활이 불가능, 조금만 더 하면 회복이 가능 할 듯 하여 복직도 생각해 보고 있는데
몇개월 남지않는 상황에서 지급을 중단 하면 다시 병원을 다녀야 하고 복직도 늦어진다.
이것은 비용도 비용뿐만 아니라 환자가 충분히 회복할 수 잇도록 보험사에서 현명한 생각 부탁 드린다.
미세전이나 암 재발을 최대한 없애는 것이고 무엇보다 마음가짐이 중요하다고 이런일 겪고 충분히 마음을 가다듬을 수 있게 보험을 가입 한것인데 조금만 더 하면되는데 이제와서 이렇게 하시면 누가?
암수실 직후 회복차원, 항암기간중 부작용치료 차원에서만 요양병원 가능하다고 함
재발 가능성 때문에 요양병원 가기 두렵고 적어도 3년은 지나야 그나마 재발 안정권에 들어간다고 한다.
2년차 이상 비급여지급 태클 많이 들어론다고 함
5년 특례기간동안 시비 다 나왔는데
좋게 대화하고 명함 받는다. 지금은 이렇지만 나중에 큰 사고를 당할 경우 전문가 도움이 필요한 상황에서 보험금 청구 업무도 대신 가능 하신거잖아요 잘 부탁 드립니다.
단체보험으로 50% 만 동부화재가 부담 하는데
동부화재 진단이나 실비 중 ~~이가 지급이 안됨 항목이나 내용이 있나? 없다고 한다
돈을 많이 쓴다고 생각 하는 건지? 5년 산정특례기간 동안 실비 지급 아닌지? 단체보험 비례 보상 50% 만 동부화재 지원을 받고 있다.
타목시펜 항암 치료를 하고 있다. 부작용 위험 밑 무엇보다 신체 면역력이 급격히 저하가 되어
면역주사 자체가 항암효과도 있고 부작용을 완화 도움이 되고 > 치료에 의학적 근거도 상당함이 존재하고
의사 소견서에도 명시되어 있다.
표준치료에 대해서만 보험금을 지급한다는 약관의 규정도 없습니다.
실손의료비 보험에 가입한 가입자는 건강보험을 통해 기본적인 치료를 받고, 이에 더 나아가 실손의료비 보험으로 건강보험이 보장하지 않는 더 다양하고 추가적인 의료 서비스를 받을 목적으로 보험에 가입하는 것이다.
암 진단이후 우울증이 있어 일상생활 어려움 옆에 사람 있어야 한다!
돈을 많이 쓴다고 생각 하는 건지 / 5년 산정특례기간 동안 실비 지급 단체보험 비례 보상 50% 만 동부화재 지원 타목시펜 항암 치료를 하고 있다. 부작용 위험 밑 무엇보다 신체 면역력이 급격히 저하가 되어 면역주사 자체가 항암효과도 있고 부작용을 완화 도움이 되고 치료에 의학적 근거도 상당함이 존재하고 의사 소견서에도 명시되어 있다. 표준치료에 대해서만 보험금을 지급한다는 약관의 규정도 없습니다. 실손의료비 보험에 가입한 가입자는 건강보험을 통해 기본적인 치료를 받고, 이에 더 나아가 실손의료비 보험으로 건강보험이 보장하지 않는 더 다양하고 추가적인 의료 서비스를 받을 목적으로 보험에 가입하는 것이다.
기타 생각
??? 동부화재에 대해서 요청할 권한이 있으시데 소속 직원이시거나 요청할 권한이 있다는 증명서 관련 본인신분이 확인이 가능할까요? ??? 이것이 안된다면 동부화제 공식 창구나 담당자 성함 연락처를 알려주세요 거기에 제출 하겠습니다. ??? (손해사정사 사건/사고가 많아서)
사인을 해줘야 하는가?
??? 이미 보험료 청구와 동시에 필요 서류를 제출 했는데 무엇 때문에 (세부적인 내용을) 방문하여 요청하시는지요 ???
손해사정사 문자내용 : 일부병원에서 당일입원 처리로 부정 수급한 사례가 적발되서
??? 점검을 하러 나오신건지 ??? >>> 보험회사 온다고 병원 실장님 한테 미리 준비하라고 사전에 고시
사례 및 기사 내용
까페 경험자 : 손해사정사 써서 적정선에서 합의 봤다. 삼성
기사 :
A씨는 "소송을 하면 보험금을 받을 가능성이 높다는 의견을 많이 들었지만 현재 몸 상태로는 소송을 하기 어려울 것 같다. 4년간 한달도 빠짐없이 항암치료를 해온 탓에 몸이 많이 안 좋다"며 "보험사가 보험금을 못 준다고 하면 면역치료를 포기할 수밖에 없다"고 전했습니다. 그는 "항암치료를 장기간 해오면서 그나마 면역주사를 맞으며 도움을 받았는데 이제 그마저도 못 맞게 되면 더 이상 할 수 있는 것이 없다"고 말했습니다 2019년 서울중앙지방법원은 보험사가 암환자에게 지급한 보험금을 환수하기 위해 낸 소송에서 환자의 손을 들어줬습니다. 환자가 유방암 진단을 받은 지 1년 가량 지난 시점에 요양병원에서 자닥신, 이뮨셀LC등의 약물치료를 받은 것에 대해 보험금 지급 요건에 해당하지 않는다는 것이 보험사의 주장이었습니다. 하지만 재판부는 해당 약물치료가 유방암 치료를 위한 것이라는 외과 전문의와 대한의사협회의 감정 결과에 따라 보험사의 주장을 기각했습니다. 2018년 수원지방법원도 암환자가 요양병원에 입원해 영양제를 투여한 사례에 대해 보험금 지급 대상이라는 취지의 판결을 내린 바 있습니다. 김성주 한국암환자권익협의회 회장은 "면역치료 목적의 영양제들이 암 치료에 도움이 된다는 논문만 수십만 건"이라며 "의료적 타당성이 있는 치료라는 것이 증명된 것인데 보험사들은 암 투병으로 지친 환자들에게 치료목적을 입증하라는 격"이라고 비판했습니다.